不忘初心、牢记使命 担当作为 改革创新奋力开创大理医疗保障事业新篇章——大理州医疗保障局成立一周年工作回顾

2019年3月15日，大理州医疗保障局正式挂牌成立，大理州医疗保障事业从此翻开了新的历史篇章，迈上了新的历史起点，开启了新的历史征程。

一年来，在州委、州政府的坚强领导下，在省医疗保障局的关心指导下，在州级各部门的鼎力相助下，州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真践行以人民为中心的发展思想，不忘初心、牢记使命，担当作为，改革创新，奋力开创大理医疗保障事业新篇章。

一年来，我们狠抓工作落实，全力推进机构改革和医疗保障工作有序衔接。全州坚持机构改革和医疗保障工作推进两手抓，全面落实关于机构改革责任和时限的刚性要求，州县如期完成机构挂牌成立、三定方案制定、职能职责划转、人员转隶、办公条件改建章立制工作，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推进了医疗保障各项工作，确保了秩序不乱、队伍不散、工作不断、干劲不减，实现了保运转、保民生、保稳定的有序衔接。

一年来，我们不断完善保障制度，稳步提升医疗保障待遇水平。全州基本医疗保险参保人数达346.69万人，参保率96.33%；城乡居民医保筹资金额达到每人每年770元，财政补助资金新增30元的一半用于大病保险，大病保险人均筹资标准达到65元。城镇职工医保和城乡居民医保基本险、补充险（大病险）累计最高报销限额提高至27万元，政策范围内统筹基金支付比例分别达80%和70.66％。国家36种谈判药品、8种大病专项援助项目药品、17种抗癌药品纳入医保支付范围。11月1日起，门诊慢特病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围。两个月城乡居民两病门诊就诊4580人次，3803人，发生医疗总费用37.8万元，统筹报销17.8万元。下达医疗救助资金1.38亿元，资助建档立卡贫困户、城乡特困人员及低保对象等49.96万人，住院救助9.05万人次，门诊救助2.96万人次。全面实现生育保险和职工基本医疗保险合并两险合并。修订完善了《大理州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》。

一年来，我们坚持围绕中心，全力服务大理高质量跨越式发展大局。自觉把医疗保障事业改革发展放在全州大局中来谋划、来思考、来推动。围绕州委、州政府发展生物医药和大健康产业、打造健康生活目的地、营造良好营商环境等重大决策部署，制定了《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》。深化“放管服”改革，加大简政放权力度，打造了医保“办事不求人、审批不见面、最多跑一次”的营商环境；放宽定点医药机构准入，全州共纳入定点医疗机构1390家，定点零售药店862家。全面落实减税降费政策，自2019年5月1日起，调整就业人员平均工资计算口径，保底基数由2018年的3766元降低为2871元。新冠肺炎疫情发生以来，州医疗保障局迅速行动，全面贯彻习近平总书记重要指示精神，坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，出台了“四不论、三放宽、二通道、一兜底”医疗保障措施，全面落实新冠肺炎救治医疗保障10条特殊报销政策，向全州定点医院预拨付医保资金3960万元，确保患者不因费用问题延误救治，确保医院不因费用问题影响救治，筑牢新冠肺炎疫情防控战线。积极协调爱心企业向州、县（市）人民医院定向捐赠N95医用口罩（1860）720个、一次性医用外科口罩35000个、防护服（一级）50套、护目镜（3M）140副、护目镜（简）70副。

一年来，我们聚焦“两不愁三保障”，奋力打好医疗保障扶贫攻坚战。扎实做好中央巡视等指出问题整改、筑牢防止贫困人口因病致贫、返贫“堡垒”，截止2019年12月底，全州建档立卡贫困人口参保420858人，参保率100%。享受普通门诊待遇135.21万人次，基本医疗保险基金支出3044.59万元，报销比例48.84%；享受特慢病门诊待遇5.79万人次，基本医疗保险基金支付1740.7万元，政策范围内报销比例88.05%；享受住院医疗待遇9.09万人次，基本医疗保险报销31176.43万元，大病保险赔付2564.41万元，医疗救助支付4262.3万元，兜底保障支付827.75万元，住院医疗待遇基本医疗保险政策范围内报销比例72.66%，大病保险报销后政策范围内报销比例78.64%，医疗救助后政策范围内报销比例88.57%，兜底保障后政策范围内报销比例90.5%，建档立卡贫困人口各项医疗保障待遇有效落实。

一年来，我们加大监管力度，持续高压打击欺诈骗保。深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、定点医药机构专项治理、扶贫领域医疗费用全面核查、医疗乱象专项整治行动和打击欺诈骗保专项行动。2019年，共检查定点医药机构2126家次，检查覆盖率为100%；共处理定点医药机构913家，暂停医保系统18家，处理违规总金额为1269.09万元；随防参保人员4600人次，约谈2088人，追回参保人员违规基金125.29万元。开展扶贫领域医疗费用全面核查，核查出不合理医疗行为12466例，扣除不合理医疗费用基金支付83万元；违法违规行为119例，追回医保基金7.09万元。

一年来，我们不断探索创新，深入推进医保付费改革攻坚。积极推进多元复合型付费方式改革，建立以总额预算为核心，按病种付费为主，按人头付费、日间手术、床日付费、总额预付、DRGs付费、医共体打包付费等复合型付费方式。在全州15家综合公立医院开展DRGs支付方式改革，不合理费用得到控制，时间消耗指数、费用消耗指数较上年分别降低0.04和0.03个百分点，节约城镇职工医保基金7.2%、1001万元；节约城乡居民医保医保基金5.4%、3160万元。在祥云县先行先试，以紧密型县域医共体建设为契机，创新推进县域内城乡居民医疗保障资金打包付费改革，提高医保基金使用效率、推进分级诊疗工作，在破解医保基金风险难题、倒逼医疗机构主动控费等方面取得了明显成效，逐步探索出一条医疗、医保、患者三方利益相统一的有效运行新模式。启动新一轮城市公立医院医疗服务价格调整，对州医院等5家城市公立医疗机构71项医疗服务价格进行了调整；全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”销售；积极参与国家药品集中带量采购25个省区“4+7”试点药品扩围工作，完成国家集中带量采购的25种药品1600万元采购任务，确保采购工作落地。

一年来，我们着力夯实基础，全力提升医保服务质量和水平。跨省异地就医直接结算实现县域全覆盖，并延伸到乡镇卫生院，接入国家跨省异地就医联网直接结算平台的定点医疗机构共计162家。2019年，大理州城镇职工、城乡居民参保人员在省外跨省住院直接结算分别为659人次、1814万元和878人次、1920.8万元；外省市城镇职工、城乡居民参保人员在大理州定点医疗机构住院直接结算分别为531人次、538.3万元和859人次、770.7万元。切实加快信息化建设，大理州列入全省医疗保障信息建设试点州市。

新的一年里，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以人民健康为中心，尽力而为、量力而行，不断深化医疗保障制度改革，加快覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设，着力推进全州医疗保障治理体系和治理能力现代化，为实现“两个一百年”宏伟目标贡献医保力量。