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大理市海东镇“7·29”车辆伤害较大事故调查报告

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  • 发布时间:2020年10月10日
  • 来源: 大理州应急管理局
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大理市海东镇“7·29”车辆伤害较大

事故调查报告

202007291808分许,在大理市海东镇玉龙村红旗水库便道(塔龙路K8+200米处东侧分支便道)发生一起停放车辆溜下山箐事故,事故造成车上3人死亡7人受伤,车辆受损,直接经济损失214万元。

事故发生后,大理州、市党委政府高度重视,迅速启动应急预案,开展了事故善后处置,事故调查等工作,根据州人民政府督办要求,市人民政府组织有关部门对事故进行了救援、善后处置、舆情管控和调查等相关工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的有关规定,州人民政府依法成立了大理市海东镇7·29车辆伤害较大事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、检测鉴定、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人的处理意见,并针对事故暴露出的问题提出了整改措施建议。

一、事故基本情况

(一)事故经过

20200729日,包工头罗安排劳务人员在玉龙自然村红旗水库周边山坡进行树塘人工开挖施工。罗将所驾驶的云L8K932号小型普通客车头北尾南停放在海东镇玉龙村红旗水库附近的下坡便道上,1520分许罗锁好车门带着车钥匙离开工地。罗乘坐表哥吴某斌(另外一辆车的驾驶员)驾驶的车辆,与工友杨某敏一同送在施工中受伤的李某芬到大理市第一人民医院就医。1730分左右,坑塘施工接近尾声,其劳务人员杨六、杨月、赵应、杨梅、赵四、赵月、王十妹、杨林、毕祥、黄英等10人私自打开云L8K932号小型普通客车车门,先后上到等候1808分许,车辆突然发生前溜,离开便道路面坠入25米深的山箐,造成赵应、杨月、杨六等3人死亡,黄英、毕祥、杨林、王十妹、赵月、赵四、杨梅等7人不同程度受伤,车辆受损的事故。罗1812分许接到现场人员电话后知道发生事故,便从大理市第一人民医院返回事故发生地。

(二)事故处置及善后处理情况

1.接报警情况

202007291842分,大理市公安局110指挥中心接洪电话报警称:海东镇玉龙村微型车侧翻有人员受伤,接警后指挥中心立即指令海东派出所及海东交警中队、119消防救援共同前往事故现场进行处置。随后,大理市交警大队接到警情通报后,大理州交警支队副支队长、大理市公安局副局长、交警大队长立即带领大队相关领导和人员赶赴现场指挥现场处置,并安排事故中队、下关中队前往各医院调查人员伤亡情况。

2.事故处置情况

接到警情通报后,受大理州公安局副局长、大理市人民政府副市长、市公安局局长委托,市公安局政委、副政委第一时间前往现场指挥伤员抢救、事故处置和善后处理工作。随后,大理州公安局副局长、交警支队支队长副支队长及支队相关部门领导及人员到事故现场指导现场处置。一是及时成立工作领导小组。大理市成立了以市人民政府副市长、市公安局局长任组长的7·29案件处理工作领导小组,下设四个工作小组对事故进行调查处置,并开展善后处理工作二是认真开展善后工作。0730日,海东镇人民政府召集施工方与死者家属就安葬事宜进行调解。双方达成协议,3死者家属情绪稳定,善后事宜已经处理完毕,尸体已经火化安葬目前,事故中受伤的7名伤者,还有3在大理市第一人民医院接受治疗,伤者伤势平稳。

(三)发生事故的工程建设项目基本情况

发生事故的工程建设项目为昆明至大理至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道工程海东镇标段。该项目是按照省、州党委政府对昆明至大理至丽江高速公路路域环境绿化美化、绿色廊道及增绿复绿工程建设的安排,20198月,大理市人民政府按照云南省林草局下发的《昆明至大理至丽江高速公路路域环境绿化美化实施方案绿色廊道及增绿复绿工程》的要求,大理市人民政府制定了《昆明至大理至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道建设工作方案》,根据大理市绿色廊道建设工作方案海东镇人民政府负责海东镇标段项目建设。201912月,经过公开招投标,该标段项目建设由云南雄辉建筑工程有限公司(以下简称雄辉公司)中标,该公司与海东镇人民政府签订《建设工程施工合同》。建设项目中标后,雄辉公司与云南海建建设工程股份有限公司(以下简称海建公司)协商合作,并签订合作协议,协议约定雄辉公司和海建公司共同对项目管理及实施,资金全部由雄辉公司负责管理及支配,海建公司负责组织劳务队伍及现场实施管理,苗木由海建公司采购,苗木款由雄辉公司支付。

20206月,海建公司与云南崇顺建设工程有限公司(以下简称崇顺公司)签署分包合同,将工程项目交由崇顺公司实施。20207月,崇顺公司将树塘开挖等工程承包给自然人何逢,罗二人,因何逢家中有事,施工实际承包者罗找当地村民实施树塘开挖。事故发生当天,该项目部组织70名工人在海东镇中庄村委会玉龙自然村红旗水库周边山坡进行树塘人工开挖施工。

)事故相关单位基本情况

1.建设单位:海东镇人民政府。工程项目名称为:昆明至大理至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道工程海东镇标段(以下简称海东镇标段。该标段实施范围为海东镇1093.6亩。项目时间:201991020201231日项目责任领导:镇长

2.施工单位:云南雄辉建筑工程有限公司。营业执照纳税人识别号:915303005896495226,经营范围包括园林绿化、景观的设计与施工、园林绿化的管养等。安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字〔2013111971-1/3。负责海东镇标段并组建该工程建设项目部。由于雄辉公司不是大理州内企业,而该绿化项目工期紧、任务重、工程量大、项目路线较长,涉及村庄较多,劳务施工资源缺乏,且协调工作较为繁琐,为保证项目顺利进行,雄辉公司与海建公司商定,双方共同参与协调施工场地、当地劳务资源及工程用水工作。

3.合作单位:云南海建建设工程股份有限公司。营业执照纳税人识别号:91532900MA6MXJAE8R,经营范围包括园林绿化工程等。安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字〔2018000619。经双方商定,由海建公司派员加入雄辉公司项目部参与协调施工场地、当地劳务资源及工程用水工作。2020629日,海建公司代表工程建设项目部与崇顺公司签订专业分包施工合同,分包项目为绿化种植。

4.分包单位:云南崇顺建设工程有限公司。营业执照纳税人识别号:91530100MA6KNMGC1C,经营范围包括园林绿化养护施工等。安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字〔201800874-2/3。由该公司负责组织项目挖塘、种植、养护等,负责组织该项目劳务班组,并负责对雇佣班组成员进行安全教育培训、安全监督检查及现场的安全防护工作等。实际情况为该分包项目是段峰以崇顺公司的资质参加了海建公司的内部招标。中标后该项目具体由段峰负责。2020715日,赵艳(段峰媳妇)作为崇顺公司的合同代表与罗签订合同,主要负责挖树塘、种树等工作。

5.监理单位:云南翰文监理咨询有限公司,营业执照:915301005848008526.。由海东镇人民政府委托对海东镇标段全过程实施监理。2020514日接到委托通知书,2020520日海东镇人民政府与公司签订监理合同,2020711日监理单位进场。在施工期间,要求施工单位管理人员必须到位,施工现场配备专职安全员,在开挖树塘的过程中严格按照设计要求开挖树塘坡度较陡的施工部位必须设置安全标志标牌,悬挂安全标识标语施工作业时保持一定的安全距离。

(五)事故车辆情况

L8K932号车为一辆灰色江淮牌HFC6470A小型普通客车,20030428日在浙江省杭州市交通警察支队车辆管理所登记注册,登记号牌:浙AJ9F6920180517日转入大理州交通警察支队车辆管理所登记,登记号牌为云L8K93220180816日变更登记,登记所有人段涛,登记地址:云南省大理白族自治州大理市凤仪镇云浪村委会洞壁3247号,车辆使用性质为非营运,核定载人7检验有效期至202004月,保险终止日期:20200302日,机动车状态:查封、违法未处理、逾期未检验,查封原因系大理市人民法院因借款合同纠纷一案执行查封,查封时间2019319日,查封期限为两年。

经车辆技术鉴定:云L8K932号车发生事故时转向系功能有效;该车发生事故时制动系不合格;发生事故时行驶系功能有效;该车发生事故时车门和车窗功能有效,未检见其他机械故障。

L8K932号小型普通客车运动形态(溜车原因)分析:云L8K932号小型普通客车停在现场大理市海东镇玉龙村红旗水库便道坡度4%的下坡路段,在车上人员及车辆自身重力的作用下,整车驻车制动力不足的情况下,车辆向下坡方向溜车,驶出便道路外,冲下便道东侧山箐内。

)云L8K932号车管理人的情况

事发当天车辆管理及车辆停放人罗,性别:男 民族:彝族,出生年月:1997113日,户籍地址:云南省普洱市景东彝族自治县安定镇河底村民委员会洼孜小组,现暂住地址:云南省大理市海东镇玉龙村,联系电话:1999589XXXX驾驶证号为:53272419971103XXXX,档案编号为:53010373XXXX,初次领证日期为:201835日,核发机关:昆明市公安局交通警察支队车辆管理所,准驾车型为:C1,驾驶证状态:吊销。吊销原因:20181002 0147分罗驾驶云A9H57S号小型汽车在昆明市呈贡区雨花路蓝光天骄城小区路段因醉酒驾驶机动车肇事,被昆明市交警支队吊销机动车驾驶证。20191024日被昆明市呈贡区人民法院因危险驾驶罪判处拘役三个月,缓刑五个月,缓刑期限从20191105日至20200404日。事故发生后的当天,大理市公安交警大队对其进行血样抽样送未检出乙醇成分。

20206月,罗与崇顺公司实际负责人段峰、段峰父亲等人协商,段涛将云L8K932号小型普通客车转让给罗使用,并签订了转让协议。协议约定在此项目施工期间,罗免费使用该车,并办理过户手续

(七)事故现场勘查、取证情况

事故地点位于大理市海东镇玉龙村红旗水库便道(塔龙路K8+200米处东侧分支便道),东经:100°2695,北纬:25°7731。该路段为南北走向,南至塔龙路,北至红旗水库方向(该路段为断头路),路段为不规则左弯、下坡路段,南向北方向为下坡,测量坡度4%,弯道半径140米,便道全长200米,路面宽6.1米,路面性质为干燥泥土路面,便道东侧有宽3.6米的草地,草地外为山箐,便道入口至72米处有施工开挖的树坑;发生事故当天天气情况为阴天,没有下雨

根据大理市交通运输局出具的情况说明,事故地路段位于大理市海东镇玉龙村红旗水库便道,不在市内农村公路基础数据库内,不属于农村公路管理范畴。该路系2011年大丽高速公路建设时的施工便道,大丽高速公路施工结束后,遗留下来的废弃的断头路,此便道不通往任何村庄。因此该路段不属于《中华人民共和国道路交通安全法》所指道路

事故发生后大理市公安交警大队迅速调取了云L8k932号车近期行驶卡口轨迹查明事故发生时,云L8k932号车无钥匙,无行车记录仪及时对事故相关当事人以及报警人、目击证人进行了询问。

()伤亡人员基本情况(涉及个人隐私,不予公开)

()相关政府和职能部门履职情况

1.理市海东镇人民政府。制定下发了《海东镇2020年安全生产工作安排意见》《海东镇人民政府领导安全生产工作责任分工》《海东镇2020年安全生产实施方案》《海东镇安全生产事故应急预案》等相关文件。与镇属各单位、各村委会及企业逐一签订《海东镇安全责任书》,建立了《2020年海东镇各类安全生产工作日常巡查》台账及《海东镇农村公路劝导站工作登记表》定期开展重点环节、领域、行业、企业安全生产隐患排查整治工作。定期组织召开大型安全生产工作会议,安排部署安全生产工作。海东镇人民政府作为昆明至大理至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道建设海东镇标段的责任单位,6月至7月两个月内3次召开协调推进会议,分管林业副镇长、镇林业站联合村委会、施工队、监理单位多次深入施工现场强调安全施工工作特别是在729日镇林业站站长及相关工作人员再次到施工现场与施工单位业务洽谈中提及特殊区域的施工安全问题。事故发生后,镇政府领导班子成员第一时间赶到现场,参与救援工作,并积极协助相关部门做好死者善后以及家属安抚工作。

2.大理市林草局。工程建设期间负责对工程施工的安全监管。一是为确保绿色廊道各项工作顺利开展,绿色廊道领导小组组织召开3次项目推进会和4次调度会,会上均强调要求施工方在施工过程中做到文明施工、安全施工。二是每周到项目所在乡镇及施工现场督促指导绿色廊道工程,就相关技术规范和安全生产工作作要求,强调要严把工程质量关和施工进度的同时,高度重视施工安全等工作。三是在深入项目督导工作中,做了17次强调,要求施工过程中要注意施工安全在下发的3份整改通知中明确了施工安全等要求。四是7·29事故发生后,市林草局高度重视,730日印发了《昆明至丽江高速公路(大理市段)路域环境绿化美化工作领导小组关于切实做好昆明至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道建设安全生产工作的通知》、《大理市林业和草原局关于切实做好当前林业安全生产工作有关事项的通知》(大市林发202038号)文件要求:落实政治责任,确保安全生产形势稳定;持严实作风,全面开展明查暗访;严格措施要求,层层压实安全生产责任。

3.大理市公安交警大队,负责道路交通路面秩序管理和查处交通安全违法行为。一是对辖区内重点路段开展隐患排查,共排查出事故多发点段53处,发出隐患治理函16份,督办通知1份,治理交通安全隐患8处;二是继续开展道路交叉路口五小工程建设,完善各类安全防护设施,治理交叉路18个,设置减速带440米,安装警示标志59块,道口标注桩52根;三是突出两客一危一货、农用车等重点车辆源头管理工作,共组织安全警示教育145场次,受训驾驶员6333人、集中约谈21场次、下发《交通安全隐患整改通知书》98份;四是先后组织开展专项整治行动122场次,共查处各类交通违法行为144824起;五是针对易发多发、严重影响道路通行秩序的无证驾驶、逆向行驶等违法行为,划定重点整治区域,强化两线的管理,不断规范动静态交通秩序等;接到事故报告后,大队领导和相关负责同志赶赴事故现场参与了救援工作。

4.大理市交通运输局,负责道路管理和养护工作。一是202042日召开了大理市交通运输职工大会,43日召开了大理市交通运输局2020年度第八次党组扩大会,对道路运输安全生产工作进行了安排部署。68日召开了大理公交道路交通安全整顿工作会议,7月14日召开了大理公交安全生产专题工作会,道路水路运输、超限超载、农村道路隐患排查治理、在建项目安全施工等四个方面为重点,开展风险排查、隐患整改的专项行动。二是开展全市县乡村道路交通安全隐患大排查大整治行动,重点检查治理公路长下坡、急转弯、临崖临水路段,加快推进公路安全生命防护工程。截至目前,已累计投入4407万元,治理隐患里程658.283公里,在农村公路险要路段安装限速和安全警示标牌380处。

5.大理市安委办,负责指导、督促和协调相关部门落实安全生产责任制。一是122日对道路交通、危化品、景区景点等行业企业开展安全生产大检查,确保政府部门监管责任、企业主体责任落到实处。二是参与交警、交通部门组织的道路交通危险路段整治、源头检查,重点办组织的重点工程安全检查,商务部门组织的加油站安全检查,两区一委、各乡镇、街道办事处组织的辖区安全检查等。接到事故报告后,安委办领导和相关人员赶赴事故现场参与了救援工作。

6.大理市委、市政府。一是召开市委常委会、市人民政府常务会,提升全市各级领导干部对安全生产工作重要性的认识。上半年市委专题研究并安排部署安全生产工作2次(九届市委第129次、第142次常委会)、市政府专题研究并安排部署安全生产工作2次(九届市人民政府第53次、第57次常务会)。二是认真贯彻中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和省州实施办法,结合大理市实际,制定了《大理市党政领导干部安全生产责任制实施办法(试行)》,通过市政府常务会、市委常委会议审议后以大市办发202017文件印发执行。三是召开安全生产专题会议4次,202012日和73日分别召开大理市自然灾害应急管理委员会2020年第一次和第二次全体会议暨安全生产工作会议;2020313日和731日召开大理市安全生产工作会议并对工作提出要求。四是2020610日由副市长组织召开大理市3.28较大道路交通事故涉及部门约谈会议;73常务副市长组织召开大理市2020年上半年事故约谈会,对上半年发生生产安全事故及险兆事故的企业、监管部门、乡镇政府进行约谈。83日召开大理市安全生产暨道路交通安全紧急工作会议,市委领导、市政府领导分别做工作要求,对安全生产工作进行专题安排部署。接到事故报告后,市委、市政府领导和相关负责同志赶赴事故现场指挥救援工作。

、事故原因分析

(一)直接原因

该起事故的直接原因为:云L8K932号小型普通客车停在坡度4%的下坡便道劳务人员杨六、杨月、赵应、杨梅、赵四、赵月、王十妹、杨林、毕祥、黄英等10人私自打开云L8K932号小型普通客车车门,先后上到等候,增加了车辆重量由于车上人员和车辆自身重力的作用,导致车辆向下坡方向溜车,驶出路外,冲下便道东侧山箐内,造成人员伤亡和车辆损坏。

(二)间接原因

1.工程建设项目由雄辉公司中标后,进行多次转包分包,在转包分包过程中施工有关单位和个人,完全认真履行安全管理责任。

2.作业现场安全管理不到位,管理人员在没有进行安全交底对现场作业人员安全教育不全面;劳务人员没有较强的乘车安全意识,缺乏应急自救能力。

3.负有安全监管职责的部门履行安全监管职责有差距

三、事故性质

事故发生路段为废弃便道,发生事故时,车辆车门关闭、电门关闭、手制动拉起,处于停止状态,车辆管理人、驾驶人未在现场,车辆无人操作,无驾驶行为。不符合《中华人民共和国道路交通安全法》有关道路交通事故的相关规定,该事故不属于道路交通事故。

经现场勘查,对痕迹物证进行检验鉴定、技术分析、调查取证及对事故原因进行分析,认定这是一起劳务人员私自打开车门上到停放车上等候,加重了车辆重量,导致车辆向下坡方向溜车,驶出便道外,冲下便道东侧山箐内,造成人员伤亡和车辆损坏的较大车辆伤害责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)相关企业和人员

1.应、杨六、杨月、赵月、毕祥、杨林、赵四、黄菊、王十妹、杨梅等10名劳务人员。对该起事故负有直接责任,但其在事故中3人死亡7人受伤,建议对以上劳务人员不予处理。

2.,项目包工头,车辆管理人和驾驶人。现场安全管理不到位,离开施工现场没有进行技术交底;其驾驶证已被吊销其驾驶证已被吊销的情形下非法驾驶未经年检合格的车辆载人建议将其违法线索移交公安机关

3.峰,事故现场段施工的实际管理人。对此次事故承担主要责任,根据《安全生产法》第九十条之规定,建议将其违法线索移交公安机关

4.涛,云L8K932号车的车主。提供被人民法院查封车辆,用于接送劳务人员的行为建议将其违法线索移交公安机关

5.强,雄辉公司项目经理。未认真履行安全管理责任,现场安全管理不到位。根据《安全生产法》第九十二条第二项之规定,建议由大理市应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.富,崇顺公司主要负责人。未按《安全生产法》第二十五条之规定,对被派遣劳务人员进行必要的安全生产教育和培训,对此事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十四条之规定,建议由大理市应急管理局对其处一万元的罚款。

7.雄辉公司昆明至大理至丽江高速公路绿化美化大理市段绿色廊道工程海东镇标段工程建设项目部。对此事故的发生负有主要责任根据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定,建议由大理市应急管理局对其处五十万元的罚款。

8.海建公司将挖树塘、种树等绿化工程建设项目转包分包中,履行安全管理责任不到位,建议大理市应急管理局按照安全生产法有关规定予以处理。

9.云南翰文监理咨询有限公司在项目实施过程中,安全监理工作不到位,建议大理市应急管理局按照安全生产法有关规定予以处理。

(二)政府和相关职能部门

10.海东镇人民政府对工程建设检查督促不到位;根据《安全生产法》第八条之规定,建议由大理市人民政府进行处理

11.大理市林草局对工程建设的指导和监管不到位;根据《安全生产法》第九条之规定,建议由大理市人民政府进行处理

12.大理市公安交警大队,对查封且审验过期的车辆管理不到位建议由大理市人民政府进行处理

13.大理市人民政府。对工程建设的安全生产工作重视不够。根据《安全生产法》第十一条之规定,责成大理市人民政府向大理州人民政府作出深刻书面检查;由州安委会约谈大理市人民政府及其相关部门。

五、防范措施

7·29事故给人民群众生命财产安全带来重大损失,教训十分深刻,下一步将采取以下措施,避免类似事故再次发生:

(一)深刻吸取事故教训,全面开展安全生产大检查

各有关单位要举一反三,深刻吸取事故教训,正确处理安全与效益的关系,切实增强安全生产的紧迫感和责任感,认真落实党委政府和部门安全生产职责。把安全生产作为民生大事抓紧抓实,对重点环节、区域和行业要严格依法监管,严守安全底线。同时,以道路交通、工程建设、危险化学品、消防安全、学校安全为重点,全面开展安全生产大检查,查缺补漏,消除监管的死角和盲区,及时消除各类安全隐患,提升安全保障和事故预防能力。

(二)严格落实责任,加强工程建设领域安全专项治理

按照管行业必须管安全的要求,各主管部门要认真履行行业监管责任,加大各行业工程建设领域监管力度,督促各建设施工单位认真履行安全生产主体责任,严肃查处违法转包分包,借用资质,以包代管等违法违规行为。要求施工单位严格执行各项安全生产规章制度,将安全生产管理贯穿于所有的环节、岗位,加大对现场安全管理力度,强作业人员安全教育培训针对性,认真排查治理各类安全隐患,确保不发生类似事故。

(三)突出重点环节,加强施工作业现场安全管理

严禁使用货车载运劳务人员上下班,严禁超载。载运农民工的车辆必须严格遵守交通法规,确保车辆性能完好。严禁劳务人员酒后上岗,劳务人员在荒山造林时严禁吸烟及用火。施工单位要定期不定期对劳务人员进行安全教育及培训,管理人员要对施工现场进行检查巡查,安全员必须进行旁站监管,及时消除不安全因素,做到文明施工,安全施工。

(四)突出重点对象,加大安全生产教育宣传力度

针对当前农民工安全培训存在的突出问题,各行各业要加强调查研究,及时完善农民工安全培训措施增强培训内容的针对性,推进以农民工为重点的全员安全培训采取灵活多样的形式开展安全培训教育,切实提高培训质量增加其安全意识、安全技能和应急能力。

(五)严肃查处事故责任单位和责任人员

根据《安全生产法》《云南省安全生产条例》各部门、各企业要切实履行安全生产责任,对该起事故暴露出部分生产经营单位和人员忽视安全,安全责任不落实,安全管理仍有的短板和漏洞的情况。按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的四不放过原则,严肃查处事故责任单位和责任人员。

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