大理白族自治州人民政府关于大理州2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题整改落实情况的报告

 省人民政府：

2020年12月至2021年3月，云南省审计厅派出审计组，对大理州2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况进行了审计。针对《云南省审计厅审计报告》（云审报〔2021〕22号）和《云南省审计厅审计移送处理书》（云审移〔2021〕21号）反馈的问题，大理州人民政府高度整改落实工作，及时安排部署，制定下发了《大理州2020年医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题的整改方案》，坚持问题导向，严格对标对表，落实主体责任，明确整改时限，扎实推进整改工作，确保审计发现问题全面整改落实到位。现将整改情况报告如下：

一、审计发现问题的整改情况

（一）医疗保险基金筹集情况方面的问题

1.行政事业单位欠缴医保资金84381502.95元。截至2020年12月31日，大理州行政事业单位欠缴医保基金累计84381502.95元。

（1）整改措施。一是由税务、医保部门进一步加大医疗保险费征缴管理规定和医疗保障政策法规的宣传力度，增强用人单位及参保人员依法参加医疗保险的意识和自觉履行缴纳医疗保险费义务的自觉性。二是由税务、医保、财政等相关部门加强协同配合，强化资金保障，及时制定清欠计划，及时下发了《国家税务总局大理州税务局大理州医疗保障局关于做好基本医疗保障费欠费核实和催缴工作的通知》，加大清欠力度和征缴力度，依法足额征收医疗保险基金。

（2）整改情况。整改完毕，长期坚持。经税务、医保部门催缴，截至5月31日，行政事业单位共补缴84381502.95元，所有欠费全部补缴完毕，全面完成清欠任务。

2.重点人群未做到应保尽保。2020年，大理州983名低保、特困等重点人群未参加基本医疗保险，其中：特困人员13名，低保人员829名、重度残疾人34名、三级智力残疾或精神残疾人107名。

（1）整改措施。一是制定下发了《大理州医疗保障局关于做好返贫动态监测和帮扶工作的通知》，逐一梳理审计反馈的2020年983名低保、特困等重点人群未参加基本医疗保险情况，建立工作台账进行重点关注，主动对接协调民政、扶贫、残联、卫生健康等相关部门及时提供特殊人员名单，做好参保标识工作，并做好特殊人群动态监测管理服务。税务部门负责做好城乡居民基本医疗保险征收工作，确保2021年及以后年度参保工作中做到特殊人群“应保尽保”。二是医保、税务、扶贫、民政、残联、卫生健康等部门加强协调配合，在每年参保工作中要加大对低保、特困等重点人群标识和参保情况的全面排查，确保在每年集中缴费期内做到“应保尽保”，对动态调整新增的数据要加强互联互通，防止出现“漏保”情况。三是医保、财政、扶贫、民政、残联、卫生健康等部门对资助参保人员身份信息进一步确认，对照重点人群的类别和资助标准，全面落实资助参保政策，切实减轻重点人群参保负担，并提供便捷的服务方式，确保符合资助参保条件的特困供养人员、城乡低保人员、重度残疾人员、建档立卡户等特殊人群及时享受参保补助待遇，做到“应保尽保”，保障困难群体的医保权益。

（2）整改情况。整改完毕，长期坚持。通过医疗救助资金对特困人员全额资助参保，对低保、重度残疾、三级智力残疾或精神残疾人定额资助参保120元。截止2021年5月20日，983名重点人群已全部参加基本医疗保险。

（二）医疗保险基金使用情况方面的问题

3.大理州医保部门用基本医疗保险基金为商业保险公司垫付医疗保险费用，涉及金额248864779.01元。大理州州本级医保经办机构使用城镇职工医疗保险基金、城乡居民医疗保险基金，为保险公司垫付异地联网结算的补充医疗保险费和大病医疗保险费用248864779.01元，截至2020年12月31日，城镇职工医疗保险基金2018-2020年垫付补充医疗保险费用合计79750807.60元，未收回3796607.44元；城乡居民医疗保险基金2018-2020年垫付大病保险费用合计169113971.41元，未收回6466865.18元。

（1）整改措施。一是医保、财政等部门严格贯彻执行《社会保险基金财务制度》等相关规定，进一步规范使用医疗保险基金，切实做到分账核算、专款专用。二是制定了《大理州医疗保障局大理州财政局关于进一步规范异地就医直接结算涉及大病保险支付费用拨付流程的通知》（大医保通〔2021〕28号），进一步健全完善异地费用结算管理，建立大病保险异地费用结算预付金制度，明确部门职责，规范费用拨付流程。三是督促承保大病保险公司进一步健全完善大病保险理赔制度、理赔流程、资金拨付办法，规范大病保险理赔，提高理赔时效。

（2）整改情况：整改完毕，长期坚持。2021年1月，大理州医保部门已将未收回的10263472.62元垫付款全部收回到财政专户。

4.医保经办机构违规支付二级以下医疗机构限制用药7595131.15元。2020年，由于大理州医保业务系统未对二级以下医院使用中成药注射液进行限制，大理州13个医保经办机构违规向1024家二级以下定点医疗机构支付40种限制用药费用，药品总价值7595131.15元。

（1）整改措施。一是根据2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，从2021年4月20日起，大理州医保业务系统对二级以下医院使用中成药注射液等限制用药进行限制。二是医保部门及其经办机构加强对定点医药机构医保政策和《2020年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的宣传、培训，督促定点医疗机构及其医护人员认真学习并遵照执行。三是加大日常监管和审核力度，严格规范药品使用限制条件，严格医保基金支付规则，切实杜绝不合理费用支出。四是制定了《大理州医疗保障局关于做好医保基金使用情况审计整改的通知》，要求各医保经办机构摸清底数，针对审计反馈的医疗机构名单和费用明细，认真进行分析和比对，对已经由医保基金支付的费用、已经整改退回的费用、尚未支付的费用等要逐院（机构）进行列举，并经医保部门和医疗机构双方签字认可，做好违规支出费用退回工作。对于反馈明细中的费用与实际情况不符的，医疗机构要进行举证说明。

（2）整改落实情况：正在整改，持续推进，长期坚持。目前，州、县市医保经办机构正在积极核查核退此项费用，已追回基金457228.16元，计划于6月前全部追缴完成。

5.医保部门违规向不符合条件人员支付医保待遇28637.42元。2020年，大理州8个医保经办机构违规向194名已死亡人员支付统筹资金28637.42元。

（1）整改措施。一是医保部门主动协调对接公安、民政、卫生健康（疾控）等相关部门，及时对已死亡的参保人员办理停保信息变更，从源头上控制已死亡人员发生基金支付情况。二是医保部门加大医疗保障政策和业务宣传培训力度，进一步增强参保单位及参保人员主动办理信息变更的责任意识，同时督促、指导定点医药机构医护人员做好就诊人员身份核实工作。三是医保经办机构进一步健全完善内部控制制度，强化经办人员岗位职责、责任担当和风险防范意识，加强医保报销审核管理，确保医保基金安全。

（2）整改情况。整改完毕，长期坚持。审计期间，医保部门已将违规支付资金28637.42元全部追回。

6.医保部门违规支付医保待遇330085.28元。2018年至2020年，大理州11个医保经办机构审核不严，违规支付重复报销的医疗待遇330085.28元。

（1）整改措施。一是医保经办机构进一步健全完善内控制度，督促经办人员认真履行岗位职责，强化业务经办培训、工作纪律和廉洁从政教育，健全医疗审核业务培训制度，加大业务培训力度，不断提升医疗审核专业技能，加强医保报销审核管理，确保医保基金安全。二是加强信息化能力建设，不断完善医保信息系统，提升信息系统监管能力，从源头上控制重复参保和重复报销。加强医疗票据监管，推广普及票据查询方法，严厉打击虚假发票。三是深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步加大对医疗机构监督检查力度，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，落实管理责任制，强化监控功能，变事后纠错处罚为事前警示预警、事中审核监控。

（2）整改情况。整改完毕，长期坚持。审计期间，医保部门已将违规支付资金330085.28元全部追回。

7.按病种付费结算项目少。截至2020年12月31日，大理州医保结算按病程付费推进缓慢，2020年实际发生结算的按病种付费项目仅66种，未达到国家规定不低于100种病程付费的最低要求，同时开展按病种付费项目的医疗机构仅有18家，实际结算金额27382555元，仅占医保基金结算总额的1.38%。

（1）整改措施。州医保局5月13日下发了《大理州医疗保障局关于进一步加强单病种结算覆盖面的通知》，进一步加大病种结算工作力度。一是要求各县市医保经办机构提高按病种付费的覆盖面，加强业务培训，做好政策宣传，引导医疗资源合理配置，控制医疗费用不合理增长。二是各医保经办机构充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。三是各定点医疗机构积极实施按病种收费工作，完善内部管理制度，对单病种付费相关数据进行收集，开展动态分析。对符合病种结算的按病种收费，完善临床诊疗路径管理，根据不同患者的病情需要，合理诊断，合理治疗，避免费用转嫁、增加个人负担。根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，向医保部门提出增加病种和支付标准的建议。四是按照国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求，在全州范围内全面推广按疾病诊断组（DRGS点数法）付费，确保病种付费在大理州得到全面的实施，不断提升按病种付费覆盖面。

（2）整改情况。立行立改，持续推进，长期坚持。

（三）医疗保险基金运行管理情况方面的问题

8.定点医疗机构拖欠供应商货款。经审计抽查，截至2020年底，大理州4家医疗机构，其中3家机构未及时支付供应商货款3300019.33元，其中超过一年3266286.20元，最长已拖欠120个月。审计要求，大理州人民政府应责成卫生行政主管部门督促各相关医疗机构及时清偿欠款，切实保障供应商利益。

（1）整改措施。一是由大理州卫生健康委督促大理州人民医院、大理州中医医院认真核查欠款，并及时清偿欠款。二是由大理市人民政府督促大理市中医医院、云南地矿第三地质大队职工医院认真核查欠款，并及时清偿欠款。

（2）整改情况。正在整改、持续推进。一是大理州人民医院已于2021年4月8日将核实的欠款26250元支付供应商（云南逸鹏科技有限公司）。二是云南地矿第三地质大队职工医院欠供应商药款1家为云南福泽药业有限公司，欠款25136元，因该医院进药后药业公司未及时开具发票，医院付款无凭据，同时药业公司法人及业务人员变更，补开发票尚未达成共识，导致欠款未能支付。目前医院正积极与医药公司沟通，补齐资料及发票，尽早完成付款。三是大理市中医医院长期运营困难，历史欠债较多，2021年5月31日前难以清偿欠款，目前，医院已进行债务梳理，制定了清偿欠款计划，与供货商协调分期还款（如欠款较多的云南宏源药业公司2092548.95元，目前已支付60000元；欠云南宗顺生物科技有限公司236241.60元，目前已支付80000元；其余欠医药公司款项根据医院运营情况每月安排支付资金逐步付清），逐年化解医院债务。

（四）其他需要关注的问题

9.企事业单位及其个人欠缴医保资金65457222.32元。截至2020年12月31日，大理州企事业单位及其他个人欠缴医保基金累计65457222.32元。

（1）整改措施。一是税务、医保部门进一步加大医疗保险费征缴管理规定和医疗保障政策法规的宣传力度，增强用人单位及参保人员依法参加医疗保险的意识和自觉履行缴纳医疗保险费义务的自觉性。二是税务、医保部门全面落实减征缓缴相关政策，指导企业制定清欠计划，妥善研究解决企业欠缴医疗保险费问题，特别是关闭破产企业、僵尸企业的欠费问题。及时制定清欠计划，印发《国家税务总局大理州税务局大理州医疗保障局关于做好基本医疗保障费欠费核实和催缴工作的通知》，加大清欠力度和征缴力度，确保医疗险基金应收尽收。

（2）整改情况。正在整改，持续推进，长期坚持。经税务、医保部门催缴，截至5月31日，企业单位共补缴61087741.32元，仍欠费1191户4369481元，其中：基本医疗保险欠费3956328元（单位3263504元、个人692824元），补充医疗保险欠费280500元（单位205800元，个人74700元），公务员医疗保险欠费50127元，生育保险欠费82525元。

10.医院未按照药品实际采购成本入库。

（1）整改措施。督促云南省地质矿产局第三地质大队职工医院完善内部管理制度和财务管理制度，对采购入库的药品，严格按会计核算规定，以实际购入成本进行采购成本核算。

（2）整改情况。整改完毕。云南省地矿局第三地质大队职工医院已于2021年2月1日起终止药品折扣价入库的核算方式，以实际购入成本进行成本核算。

11.第三地质大队职工医院未取消药品加成。

（1）整改措施。一是从2021年2月1日起，云南省地质矿产局第三地质大队职工医院已取消药品加成，药品实行“零差率”销售。二是卫生健康、医保等相关部门加大稽核检查力度，定期对云南省地质矿产局第三地质大队职工医院执行药品、耗材价格政策及销售和使用情况进行检查。

（2）整改情况。整改完毕。云南省地质矿产局第三地质大队职工医院已于2021年2月1日起取消药品加成，严格执行药品及耗材“零差率”销售。

12.统筹区内各部门间数据共享机制不健全。

（1）整改措施。一是建立相关部门数据共享和定期交换数据机制，加强相关部门数据的衔接和比对，进一步规范统一数据统计要求和口径。二是大理州医保局正在积极配合省医保局建设全省统一、协同共享、安全可靠的“智慧医保”平台，建成后将纵向实现国家、省、市、县、乡、村互联互通，横向与人社、卫健、民政、财政、税务、公安等部门以及医院、药店、商业银行、保险公司等单位互联互通，最终建成数据共享、交互协同的全省一体化医疗保障系统。

（2）整改情况。立行立改，持续推进。

13.定点医疗机构过度检查。

（1）整改措施。一是卫生健康部门从行业主管部门层面对医疗机构的医疗行为进行规范，引导医院合理检查、合理治疗、合理用药。4月9日，大理州卫生健康委下发《全州医疗机构整治损害群众利益问题实施方案》，持续规范医疗服务行为，卫生监督部门定期不定期开展医疗质量督导检查，进一步打击整治过度检查、过度医疗等违规行为，及时处理各类涉嫌过度检查的投诉、举报问题。二是医保经办机构严格贯彻落实基本医疗保险基金监管办法，加强对定点医药机构和参保人员的监督管理，充分运用服务协议管理、大数据筛查、欺诈骗保举报奖励、飞行检查等手段，严肃查处违法违规医疗服务行为，促进合理诊疗、合理用药，维护参保人员合法权益。

（2）整改情况。立行立改，持续推进。

14.企业未及时申报社会保险。

（1）整改措施。一是人社、医保、市场监管部门严格落实“放管服”改革和优化营商环境相关要求，加强部门协调沟通，强化数据共享共用，加大数据交换和信息比对力度，优化服务流程，及时为已办理工商登记手续的单位办理社会保险登记手续。二是人社、医保、市场监管部门加强劳动保障监察和“双随机、一公开”联合执法检查工作，督促已办理工商登记的用人单位依法参加社会（医疗）保险。

（2）整改情况。立行立改，持续推进。

15.跨统筹区重复报销。

（1）整改措施。一是医保经办机构全面落实国家医保局和省医保局的部署要求，全面开展医疗保险参保情况清理工作，全面清理重复参保人员信息，从源头上杜绝重复报销行为发生。二是健全沟通协调机制，医保部门加强与其他参保地之间的数据分享和沟通协调，强化审核管理，严防重复报销。

（2）整改情况。立行立改，持续推进。

二、审计移送事项整改落实情况

《云南省审计厅审计移送处理书》（云审移〔2021〕21号）移送审计事项1项：云南省地质矿产局第三地质大队职工医院涉嫌套取医保基金67865.27元。整改情况为：4月30日接到省医保局转来《云南省审计厅审计移送处理书》后，大理州医保局及时将审计移送事项转交大理市医疗保障局办理，大理市医疗保障局迅速对云南省地质矿产局第三地质大队职工医院立案调查。经查，云南省地质矿产局第三地质大队职工医院2018年至2020年期间对本院无设备开展的检查项目，根据住院患者在其他医院检查的票据，按本院医疗机构检查项目收费标准兑付给参保患者后，再按该检查项目收费标准上传至医保结算系统办理结算，涉嫌套取医保基金67865.27元。该院于2021年5月8日将涉嫌套取的医保基金67865.27元足额退回基金专户。涉及违纪违规的行为，正在按程序处理中。

三、下一步工作打算

（一）逐条对照《云南省审计厅审计报告》（云审报〔2021〕22号）和《大理州人民政府关于大理州2020年医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题的整改方案》要求，对整改不到位和未完成整改的，加大力度，抓紧整改，确保审计发现问题全面整改落实到位。对已完成整改的，要巩固整改成果，建立长效管理机制，加强监督管理，杜绝问题的再次发生。

（二）加强医保基金监管，维护群众合法权益。认真宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持打击欺诈骗保高压态势，加强对定点医药机构和参保人员的监督管理，充分运用服务协议管理、大数据监管、欺诈骗保举报奖励、激励守信惩戒失信等手段，严肃查处违法违规医疗服务行为，促进合理诊疗、合理用药，维护参保人员合法权益。

（三）加强信息系统建设，促进医保数据规范。加快医保信息化建设步伐，及时维护医保信息系统，完善系统数据，确保数据真实、准确，为广大参保单位和群众提供更加优质高效、信息精准、方便快捷的医保服务。

（四）认真贯彻落实国家、省、州医保基金筹集管理使用有关文件精神，加快医疗保障制度改革步伐，健全完善医疗保障制度，加强医保体系建设和医保基金管理队伍建设，加大宣传力度，强化政策宣传，加强业务培训，规范经办管理，健全完善内控制度，规范医保基金管理，最大限度发挥医保基金的保障效用。

附件：关于对生育保险和职工基本医疗保险合并实施的情况说明

大理白族自治州人民政府

  2021年6月23日

    附件：