《大理州医疗保障局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》政策解读

一、文件起草背景

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要“建立管用高效的医保支付机制”。为此，2021年11月19日，国家医保局下发了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)，2022年6月，省医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》，分别对加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖作出了全面部署。为确保国家和省医保局文件要求落实落地，加快推进DRG支付方式改革步伐，结合大理州医保支付方式改革工作实际，研究制定了《大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》，规划未来三年甚至更长时间DRG支付方式改革工作。

二、文件主要内容

《大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》主要有5个方面内容：

一是工作目标。明确推进DRG支付方式改革三年行动的基本遵循和主要目标，明确了“到2024年底，所有县市全部开展DRG付费方式改革工作，先期启动州本级及县市二级以上46家公立医院试点并不断巩固改革成果，期间社会办协议管理医院可以根据申请自愿加入改革试点范围；2025年，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的协议管理医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，全面建立更加管用高效的医保支付新机制。”

二是组织领导。成立大理州DRG付费改革三年行动领导小组和技术指导组，明确了领导小组成员单位以及各自的职责分工，细化了技术指导组的职责范围和工作要求。

三是具体工作任务。按照国家医保局三年行动计划的总体要求，明确了“一年启动、两年扩面、三年深化”的思路，从实现四个全面覆盖、建立完善四个制度机制、加强三项基础建设、推进医疗机构协同改革4个方面进行了细化明确。

(一）四个全面覆盖

1.县市全覆盖。2022年各县市启动DRG改革，实现DRG支付方式统筹地区县市全覆盖。

2.医疗机构全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于40%、30%、30%。鼓励县市结合实际，提前实现开展住院服务的医疗机构全覆盖。

3.病种全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于70%、80%、90%，鼓励实现DRG付费医疗机构病种全覆盖。

4.医保基金全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于30%、50%、70%，鼓励实现DRG付费医保基金支出全覆盖。

（二）建立完善四个制度机制

1.核心要素管理与调整机制。依托省级DRG信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。

2.绩效管理与运行监测机制。抓好DRG付费日常监测，作出周期性评价，以加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。

3.多方参与的评价与争议处理机制。建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强技术指导专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.相关改革的协同推进机制。完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费、紧密型医联体“打包”付费机制改革。

（三）加强三项基础建设

1.专业能力建设。调整完善州级医保支付方改革DRG专家库，组织开展业务培训，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。

2.信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台，按照省级统一要求和统一开发的DRG信息系统，为各县市提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。

3.标准规范建设。制定完善我州DRG付费改革经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。

（四）推进医疗机构协同改革

1.加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.抓好信息传输。做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3.加强病案质控。引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。

4.推动医院内部运营管理机制转变。充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构转变内部运营管理机制，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

四是工作步骤。划分了筹划部署、改革推进、深化完善、长效运行4个阶段，明确了各个阶段的具体工作任务以及监督推进措施。

五是工作要求。围绕完善工作机制、积极稳妥推进，提出了加强组织领导、提升专业水平、加大落实力度、加强宣传引导等工作要求。