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  • 索引号: 15239276L/2022-00874
  • 主题分类: 卫生、体育\卫生
  • 发布机构: 大理州人民政府办公室
  • 成文日期: 1667342061000
  • 主题词: DRG支付方式改革
  • 体裁: 通知
  • 发文字号: 小红头 〔 2022〕 501号
  • 有效性:

大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案的通知

  • 大理白族自治州人民政府
  • 发布时间:2022年11月04日
  • 来源: 大理州政府办公室
  • 【字体: 大  中 
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各县市人民政府,州医保局、州财政局、州卫生健康委:

现将《大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们,请认真组织实施。

大理白族自治州人民政府办公室     

2022112日   

   (此件公开发布



大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,加快建立管用高效的医保支付机制,现就贯彻落实国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔202148号)、《云南省推进医保支付方式改革实施方案》(云医保〔202187号)、《云南省医疗保障局办公室关于印发DRGDIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》(云医保办〔202228号)等文件精神,加快推进支付方式改革全覆盖,制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,在全州全面推进DRG付费方式改革工作,推动医保高质量发展。从202211月,全面开展DRG付费试点工作,并不断巩固改革成果;到2024年,DRG支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、基金全覆盖,建立起更加管用高效的医保支付机制。

二、主要工作

按照一年启动、两年扩面、三年深化的思路,抓好四个方面的具体改革任务:

(一)实现四个全面覆盖

1.县市全覆盖。2022年全州各县市启动DRG改革,实现DRG支付方式统筹地区县市全覆盖。

2.医疗机构全覆盖。2022年起,每年进度分别不低于40%30%30%,鼓励县市结合实际,提前实现开展住院服务的医疗机构全覆盖。

3.病种全覆盖。2022年起,每年进度分别不低于70%80%90%,鼓励实现DRG付费医疗机构病种全覆盖。

4.医保基金全覆盖。2022年起,每年进度分别不低于30%50%70%,鼓励实现DRG付费医保基金支出全覆盖。

(二)建立完善四个制度机制

1核心要素管理与调整机制。依托省级DRG信息化建设平台,以病种、权重和费率三个核心要素为重点,建立规范化的管理和动态调整机制。立足省级统一的分组器与疾病分组,不断细化本地化的病种分组,动态调整和优化;在保持总权重不变的前提下,及时加强病种权重协商谈判,更加贴近临床实际,以体现公平公正;科学合理测算并设置医疗机构年度费率,体现医疗服务技术含量,促进分级诊疗工作。

2绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构都要抓好DRG付费日常监测和数据分析,优化工作流程,建立全流程管用高效的监测评价体系。州级医保经办机构还要建立DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制,定期进行评价考核,并将考核结果与质量保证金返还相挂钩,以加强激励约束。

3多方参与的评价与争议处理机制。医保经办机构要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制,加强技术指导专家队伍建设、评议机制建设,支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整,形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4相关改革的协同推进机制。医保行政部门要完善总额预算管理机制,大力推进区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式;协同推进按床日付费、按人头付费机制改革,加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性;在DRG政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体打包付费;探索中医药医保支付的范围、标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;建立与国家医保谈判药品双通道管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应。同步加强支付审核、稽核及专项检查管理,完善基金监管机制,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为。

(三)加强三项基础建设

1专业能力建设。调整完善州级医保支付方改革DRG专家库,组织开展业务培训,培养相对固定、讲解能力强的培训人员。各县市要进一步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量。州医保局每年组织DRG付费培训班,为各县市培养业务骨干县市要列出专项计划,组织专项培训,促进各级各类人员能力素质提升。

2信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台,按照省级统一要求和统一开发的DRG信息系统,为各县市提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。

3标准规范建设。州医疗保障服务中心要按照国家和省医保中心统一要求,制定和完善我州DRG付费改革经办流程规范,进一步细化改革步骤和路径,明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等,指导并督促落地落实,不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理,在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为提出具体处理办法。

(四)推进医疗机构协同改革

1加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地,重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用,并使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2抓好信息传输。各级医保部门要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DRG付费所需数据的传输需要,确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3加强病案质控。各级医保部门要加强与卫生健康部门的沟通协作,通过多种形式的宣传和培训,引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量,提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4推动医院内部运营管理机制转变。以二级以上综合医院为引领,充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,加强对医疗机构的宣传传导,推动医疗机构转变内部运营管理机制,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效,有效形成医保牵头、部门协作、医院主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。

三、改革进程

围绕三年改革目标,分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。

(一)筹划部署阶段(202210月)。制定三年行动计划实施方案展开的时间表和路线图,整体谋划部署改革工作。202210月底前,召开全州支付方式改革三年行动计划启动大会,制定改革实施方案,明确推进路径、时限要求、目标标准等,并报省医保局备案。

(二)实质推进阶段(202211—202312月)。202211-12月,州、县医保局要及时向党委、政府请示报告,加强与卫生健康、财政等部门和医疗机构的改革协同,按照改革方案开展数据采集治理、细化本地分组、调整病组权重、测算医院费率、加快信息系统建设,加强人员培训、制定配套政策等工作,逐步建立DRG付费体系。从20231月起,正式开展DRG付费工作,并按季度调度各县市改革推进情况,每年底通报全州进展情况。州医保经办机构要加强实地调研检查,实时掌握和把关指导。202312月底前,州级将进行改革中期评估,总结经验做法,查找问题不足,加快推进改革进程。

(三)细化完善阶段(20241—202412月)。对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求,制定深化完善计划,针对性解决存在的问题不足,提升改革的质量水平,全面完成改革任务。2024年底前,州医保局将围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病种覆盖率90%以上、付费基金占县市住院基金比例70%以上等指标,围绕改革的层次效益,召开全州DRG改革总结大会。

(四)长效运行阶段(2025年1月起)。突出加强精细化管理、促进高质量发展,结合DRG付费运行监测和考核评估情况,持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制,不断提升改革落地的质量效果,不断提升医保基金使用效益。

四、工作要求

DRG付费是一种全新的医保付费方式,专业性强,需要形成改革合力,需要广大医务人员直至全社会的理解和支持。

(一)统一认识,强化领导。成立以州政府分管领导为组长、州医保局、州财政局、州卫生健康委分管领导为成员的大理州DRG支付方式改革三年行动计划领导小组(名单附后),县市要相应成立改革三年行动领导小组,全面加强对改革工作的组织领导。要调动医保系统和医疗机构力量,细化明确工作职责,尤其是政策制定与经办管理之间,既要明确工作边界、又要紧密协调配合。医保局主要领导要高度关注医保支付方式改革工作,亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实;分管领导要靠前指挥,亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作;局内设机构之间要明确任务、职责和分工,切实形成改革合力,确保改革工作高标准按计划落实落地。

(二)注重培训,加强指导。各县市医保局、医保经办机构、医疗机构分管领导和业务工作牵头部门,要深入研究DRG内在机理、推进步骤、标准要求,真正做改革工作的明白人、牵头人,防止和避免对购买服务的过度依赖。领导小组办公室要全面加强工作牵引和督导,确保改革既符合国家标准规范,又能够稳妥落地见效。州医保局将适时邀请国家、省州级专家参与培训,为推开改革提供专业指导。

(三)宣传引导,营造氛围。支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,必须加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好、宽松工作环境。要加强效果评估,用事实讲道理,用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展,充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的工作成效,争取社会各方的理解和支持。

(四)典型引路,全面推进。确定大理州人民医院为DRG付费改革示范医院,州人民医院要成立工作专班,调整充实改革队伍,从政策宣传、业务培训、病案填报、经办服务规程、信息系统改造等方面入手,为全州改革持续健康推进积累经验,打造榜样,起到引领示范作用。

附件:1.大理州DRG支付方式改革三年行动计划领导小组名单

      2.大理州第一批纳入DRG支付方式改革三年行动计划医疗机构名单

附件1

大理州DRG支付方式改革三年行动计划

领导小组名单

为确保我州DRG支付方式改革扩面工作有序推进,进一步建立健全工作沟通协调、调度部署和指导监督等工作机制,及时掌握、解决工作中的问题和困难,决定成立大理州DRG支付方式改革三年行动计划领导小组。

一、领导小组成员

长:杨泽亮州人民政府副州长

副组长:曾星明州人民政府办公室副主任

        杨春丽州医保局党组书记、局长

员:张能勇州医保局党组成员、副局长

        李耀红州财政局党组成员、副局长

        李宏军州卫生健康委党组成员、副主任

领导小组办公室设在州医保局,由张能勇同志兼任办公室主任,成员从医保、财政、卫生健康和示范医院抽调。主要负责改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等,适时组织召开领导小组会议,推动全州改革进程按计划落实到位。

二、明确责任分工

(一)医保部门:强化与上级部门的沟通衔接和主动汇报,及时跟进国家、省级分组方案和政策变动,做好配套政策调整;指导医疗机构做好DRG模拟运行和实际付费工作;做好DRG付费运行分析,持续完善我州DRG付费管理体系。

(二)卫健部门:进一步强化我州医疗机构病案工作队伍建设,提升工作队伍业务能力水平;督促指导医疗机构做好院内信息系统建设,提高上传数据质量;规范医疗机构日常诊疗行为,将DRG支付方式改革扩面工作纳入公立医院院长年度考核。

(三)财政部门:加强DRG付费信息系统建设的经费保障,协助做好基金的拨付等工作。

(四)医疗机构:建立健全院内管理体系,完善工作机制,转变管理思路,确保DRG付费改革落实落地;规范自身诊疗行为,严防过度医疗和医疗不足;加强病案管理队伍建设,提高病案首页和结算清单填写质量;加强院内信息系统建设,积极配合医保部门做好数据接口对接工作,确保数据上传的时效性和准确性。

三、工作要求

(一)提高政治站位,统一思想认识。各县(市)、州直有关单位要围绕改革任务和要求,强化责任担当,充分认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性,细化明确工作职责,既要明确工作边界、又要紧密协调配合。

(二)加强宣传引导,营造良好环境。各县(市)、州直有关单位要持续加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好工作环境。要加强效果评估,用事实讲道理,用数据讲成果,积极宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持,为改革工作营造良好的舆论氛围。

附件2

大理州第一批纳入DRG支付方式改革

三年行动计划医疗机构名单

序号

医院编号

医院名称

区域代码

隶属

关系

医院

等级

1

H53290100098

大理白族自治州妇幼保健院

(大理白族自治州儿童医院)

532900

州本级

三级

甲等

2

H53290100100

大理白族自治州精神病医院

(大理白族自治州第二人民医院)

532900

州本级

三级

甲等

3

H53290100119

大理大学第一附属医院

(云南省第四人民医院)

532900

州本级

三级

甲等

4

H53290100174

大理白族自治州中医医院

532900

州本级

三级

甲等

5

H53290100181

大理白族自治州人民医院

532900

州本级

三级

甲等

6

H53290101384

中国人民解放军陆军第七十五集团军医院

532900

州本级

三级

乙等

7

H53290100075

大理白族自治州民政精神病医院

532900

州本级

二级

未定等

8

H53290100213

大理白族自治州血吸虫病防治

研究所医疗部

532900

州本级

未定级

9

H53290100071

大理市妇幼保健院

532901

县属

二级

甲等

10

H53290100056

大理市第一人民医院

532901

县属

三级

未定等

11

H53290100057

大理市第二人民医院

532901

县属

二级

甲等

12

H53290100185

大理市中医医院

532901

县属

二级

甲等

13

H53290100242

大理西南医院

532901

县属

二级

未定等

14

H53292200027

漾濞彝族自治县人民医院

532922

县属

二级

甲等

序号

医院编号

医院名称

区域代码

隶属

关系

医院

等级

15

H53292200029

漾濞彝族自治县中医医院

532922

县属

二级

未定等

16

H53292200044

漾濞彝族自治县妇幼保健计划生育服务中心

532922

县属

二级

未定等

17

H53292300062

祥云县人民医院

532923

县属

三级

未定等

18

H53292300018

祥云县中医医院

532923

县属

二级

甲等

19

H53292300037

祥云县妇幼保健计划生育服务中心

532923

县属

二级

未定等

20

H53292400010

宾川县人民医院

532924

县属

二级

甲等

21

H53292400047

宾川县中医医院

532924

县属

二级

甲等

22

H53292400143

宾川县妇幼保健计划生育服务中心(宾川县妇幼保健院)

532924

县属

二级

甲等

23

H53292500011

弥渡县人民医院

532925

县属

二级

甲等

24

H53292500019

弥渡县中医院

532925

县属

二级

甲等

25

H53292500021

弥渡县妇幼保健计划生育服务中心

532925

县属

二级

未定等

26

H53292600086

南涧彝族自治县中医医院

532926

县属

二级

甲等

27

H53292600087

南涧彝族自治县妇幼保健计划生育服务中心(南涧彝族自治县妇幼保健院)

532926

县属

二级

甲等

28

H53292600102

南涧彝族自治县人民医院

532926

县属

二级

甲等

29

H53292700095

巍山彝族回族自治县中医医院

532927

县属

二级

乙等

30

H53292700128

巍山彝族回族自治县妇幼保健计划生育服务中心

532927

县属

二级

甲等

31

H53292700161

巍山彝族回族自治县人民医院

532927

县属

二级

甲等

序号

医院编号

医院名称

区域代码

隶属

关系

医院

等级

32

H53292800110

永平县人民医院

532928

县属

二级

甲等

33

H53292800205

永平县中医医院

532928

县属

二级

甲等

34

H53292800239

永平县妇幼保健计划生育服务中心(永平县妇幼保健院)

532928

县属

二级

乙等

35

H53292900068

云龙县人民医院

532929

县属

二级

甲等

36

H53292900147

云龙县中医医院

532929

县属

二级

未定等

37

H53292900152

云龙县妇幼保健计划生育

服务中心

532929

县属

二级

未定等

38

H53293000093

洱源县中医医院

532930

县属

二级

甲等

39

H53293000094

洱源县人民医院

532930

县属

二级

甲等

40

H53293000129

洱源县妇幼保健计划生育服务中心

532930

县属

二级

未定等

41

H53293100074

剑川县人民医院

532931

县属

二级

甲等

42

H53293100194

剑川县中医医院

532931

县属

二级

甲等

43

H53293100236

剑川县妇幼保健计划生育服务中心(剑川县妇幼保健院)

532931

县属

二级

未定等

44

H53293200072

鹤庆县妇幼保健计划生育服务中心(鹤庆县妇幼保健院)

532932

县属

二级

未定等

45

H53293200073

鹤庆县人民医院

532932

县属

二级

甲等

46

H53293200117

鹤庆县中医医院

532932

县属

二级

甲等

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