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  • 索引号: 15239276L/2023-00552
  • 主题分类: 卫生、体育\医药管理
  • 发布机构: 大理州医保局
  • 成文日期: 1669856820000
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  • 体裁: 其他
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《大理州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)》政策解读

  • 大理白族自治州人民政府
  • 发布时间:2022年12月01日
  • 来源: 大理州医保局
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为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知》(云政办规〔20211号)精神,进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,近日,州人民政府印发了《大理州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)》(大政规〔20221号,以下简称《实施细则》),现就有关政策解读如下。

一、政策实施背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家、省、深化医疗保障制度改革提出的决策部署。大理州于2000年全面实施城镇职工基本医疗保险制度,实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。随着经济社会的发展,人民群众的医疗需求不断增加,个人账户的局限性也日益凸显,主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显。2021年年底,云南省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》(云政办规〔20211号),明确了建立普通门诊保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的改革任务,要求各州(市)在202212月底出台实施细则并执行。州医疗保障局通过认真调研,广泛征求社会各界意见,在反复研究修改的基础上,经合法性审核、专家论证和局党组会研究后,州人民政府审议和州委全面深化改革委员审定通过后印发了《实施细则》。

二、政策主要内容

《实施细则》共934条,第一章总则,主要包括依据、对象范围、职工医保门诊共济保障范围、坚持原则等。第二章基金筹集,明确了基金的来源渠道和主要用途。第章门诊保障,明确了普通门诊(含门诊检查)以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术的起付标准和待遇。第章个人账户管理,明确了在职和退休人员个人账户计入比例、个人账户支付范围和不支付范围、个人账户余额转移和继承。第五章经办服务与系统建设,明确了个人账户绑定、就医结算及卫生健康、市场监管、医保部门的职责。第六章异地就医结算,明确异地就业医结算相关要求。第七章支付方式改革,明确了支付方式、互联网+”门诊医疗费用结算、药品双通道保障机制的要求。第八章基金管理监督,明确基金监管的相关要求。第九章附则,明确执行时间为20221231日。

(一)明确了保障对象。大理州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等全部纳入保障范围,实现全覆盖。

(二)新增了职工医保普通门诊待遇保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销,其中:一级及以下定点医疗机构的起付线是30元,报销比例60%;二级定点医疗机构的起付线是60元,报销比例55%;三级定点医疗机构的起付线是90元,报销比例50%。退休人员在同级别医疗机构就诊报销比例相比在职人员提高5个百分点,分别达到65%60%55%以二级定点医疗机构就诊为例:某40周岁职工,门诊合规医疗费用为200元,扣除起付线为60元,门诊统筹报销55%,本次门诊报销费用77元。计算公式为:(200-60)×55%=77元。某70周岁退休职工,门诊合规医疗费用为200元,扣除起付线为60元,门诊统筹报销60%,本次门诊报销费用84元。计算公式为:(200-60)×60%=84元。门诊统筹基金年度最高支付限额为6000元,超过最高支付限额的费用,按住院支付比例执行即超过6000元部分继续报销,报销比例按住院比例执行。通过差异化的报销政策,既引导参保人员常见病多发病在基层解决,又减少“小病大医、小病大治、过度诊疗”等现象。

(三)保持现行其他门诊保障政策总体稳定。现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策保持总体稳定,与普通门诊报销分开计算,互不影响《实施细则》启动实施后,慢性病起付标准由原来400元调整为慢性病300//年,特殊病、协议期内国家谈判药品门诊起付线由400元调整为大理州三级定点医疗机构首次住院起付标准(700元)。其余报销比例和支付限额保持不变。

(四)改进个人账户计入办法。职工基本医疗保险门诊共济保障机制一大特点是改革个人账户计入办法,把原来的个人账户由单位和个人缴费部分按相应比例划入调整为只将本人参保缴费基数的2%划入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费即,45岁以下(含)在职职工单位缴费部分的2%45以上在职职工单位缴费部分3%)不再划入职工个人账户,用于建立门诊统筹基金。退休人员个人账户继续由统筹基金按现有比例5%划入,今后按改革要求,逐步调整到大理州基本养老金平均水平的2%

(五)扩大个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到参保人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参加城乡居民基本医疗保险、本人及家庭成员职工大额医疗费用补商业健康保险等的个人缴费。

(六)执行时间。20221231日起施行。

三、政策的主要特点及社会效益

(一)有利于提升群众获得感。曾经有参保人反映,大病住院能报销,小病小痛全得自己掏钱,医保的获得感不够,不少人都感同身受。随着《实施细则》的启动实施,像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了,减轻了参保人的门诊医疗费用负担,提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平增强了参保职工的医保获得感。

(二)有利于规范管理和共济保障。《实施细则》对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。同时体现了以人为本的理念。比如参保人员本人可通过“云南医保”微信小程序、参保地经办机构等线上线下渠道自愿将符合条件的配偶、父母、子添加进个人账户支付人员名单,共济使用家庭成员个人账户余额。

)有利于医保基金的安全运行。实施细则将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇,一方面进一步提升了参保人的门诊待遇,并与住院保障有效衔接,把多数病人留在门诊,减轻住院负担,节约医疗成本,控制医保基金不合理支出另一方面在确保职工医保基金总体安全稳定的前提下,盘活了个人账户沉淀资金,进一步提升职工医保基金使用效率

有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度,实行向基层倾斜的差异化支付政策,积极引导群众常见病多发病在县市就诊、头疼脑热等小病在社区就诊,增强基层医疗卫生机构发展动力。


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