大理白族自治州医疗保障局关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

3.与养老、康复、护理、精神疾病专科医院等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员、智力低下人员虚假住院骗保。将酒精依赖/酒精戒断但尚未出现精神行为障碍，以及可门诊服药治疗的轻症抑郁、焦虑状态等人员按照中/重度抑郁、焦虑障碍患者收住院治疗。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

7.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。违反国家有关规定向零售药店提供加盖单位公章和具有相关资质医师签名的空白处方。

8.通过非法渠道采购“回流药”二次销售；诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

2.与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保；以买药品赠送或者买商品等方式向公众直接或者变相赠送处方药、甲类非处方药，以“买200送30等”宣传诱导推销药品的。

3.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

4.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

5.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。通过非法渠道采购“回流药”二次销售。诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）参保人员

1.冒用他人（含已死亡人员）医保凭证就医、购药，骗取医保待遇。

2.伪造、变造医疗票据、病历等资料，骗取医保基金。

3.利用享受慢特病医保待遇之机，开医保药品囤积、倒卖，获取非法利益。

4.将自己的医保凭证（社保卡、医保电子凭证）长期交由他人使用，或冒用他人的医保凭证就医购药。

5.重复享受待遇：将同一笔医药费用向医保经办机构申报两次以上报销，或将已由工伤保险、第三方负担的费用再用医保报销。

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

（五）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1.在医保基金审核、支付、监管等工作中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，导致医保基金损失。

2.在医药机构申请医保定点资格中，收取（索取/骗取）当事人钱财的；与定点医疗机构、定点零售药店或参保人员勾结，共同骗取医保基金。

3.违规办理医保业务，如违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

4.无正当理由克扣、拖延定点医药机构医保资金。

5.其他违法违规行为。

三、举报方式

（一）电话举报：0872-3063078

（二）邮寄举报

邮寄地址：大理州医疗保障局（大理市下关街道泰安路34号），请在信封上注明“医保基金管理问题举报”。

（三）现场举报

可前往大理州医疗保障局基金和待遇管理科（大理市下关街道泰安路34号）向工作人员当面提交举报材料。

举报情况经查属实且案件办结后，对符合条件的举报人，医疗保障行政部门将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，给予一次性资金奖励，奖励金额最低200元，最高20万元。

有下列情形之一，不予奖励：

1.举报人为医保系统工作人员、受托的第三方工作人员。

2.违规人主动供述或被查期间检举揭发的违法违规行为。

3.举报撤回、举报人身份无法核实、逾期未领等。

4.已由相关法定部门受理，或应通过仲裁、医疗事故鉴定等途径解决的相关争议事项，不纳入本次线索征集范围。

欢迎社会各界和广大群众积极参与医保基金监管，踊跃举报违法违规行为线索，主动、客观真实反映问题。