《大理州2021年至2025年大病保险筹资标准和待遇保障政策调整意见》(以下简称《意见》),现解读如下:
一、文件制定依据
《意见》制定的主要依据为《中华人民共和国社会保险法》《中共大理州委办公室大理州人民政府办公室关于印发<大理州白族自治州医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》(大办发〔2019〕53号)、《云南省人民政府关于印发<云南省城镇职工大病补充保险暂行办法>的通知》(云政发〔1999〕192号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)等有关的法律法规规章和文件规定。
二、办法的主要措施
(一)城镇职工大病补充保险调整情况
1.筹资标准:年筹资标准由190元/人(其中:用人单位缴纳140元、个人缴纳50元)提高到340元/人(其中:用人单位缴纳240元/人、个人缴纳100元)。用人单位缴纳的部分按照职工基本医疗保险筹资渠道进行筹集;灵活就业人员及无用人单位的退休人员由个人自行全额缴纳340元。(有其他相关规定的按照原规定执行)
2.支付比例:参保人员住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分费用,其合规部分纳入大病保险支付范畴,按照90%比例进行支付。
3.支付限额:由年支付限额20万元调整为取消年度支付限额。
(二)城乡居民大病保险调整情况
1.筹资标准:年筹资标准由65元/人提高到80元/人,从城乡居民基本医疗保险基金中全额划拨。
2.起付线:由6000元提高到7000元,即参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过7000元(含)以上的部分,进入大病医疗保险按照分段比例进行报销。
3.支付比例:分段报销由四段调整为三段。7000元(含)以上2万元以下的支付比例为60%;2万元(含)以上5万元以下的支付比例为75%;5万元(含)以上的支付比例为85%。(原政策:6000元含以上2万元以下支付比例为60%;2万元(含)以上5万元以下支付比例为65%;5万元(含)以上8万元以下支付比例为75%;8万元(含)以上支付比例为85%。)
4.支付限额:年度累计最高支付限额由20万元调整为30万元。
三、文件制定程序
州医保局作为《意见》拟订工作的牵头部门,严格按照《云南省行政规范性文件制定和备案办法》(省人民政府令第212号,以下简称212号令)之规定,履行完毕文件起草程序。2020年9月,州医保局通过到12县市调研、座谈研讨等多种方式开展了起草调研工作,在此基础上形成了《意见》(初稿)。经过多次测算研究,形成《意见》(征求意见稿)。2020年11月2日-9日,征求了12个县市医保局和1个下属单位意见,同时分别向18家企事业单位和16名在职职工、退休职工、灵活就业人员等群体以问卷调查的方式听取意见,共收集到不同意见建议1条,反映筹资标准过高。通过综合分析,合理性意见均被采纳,并通过集体讨论。12月下旬,州医保局法律顾问对《意见》(征求意见稿)进行了专家论证,主要围绕职工大病补充保险政策制定主体权限、筹资标准、报销比例、支付限额等方面进行专家论证,认为州医保局制定政策主体权限合法,筹资标准、报销比例、支付限额设置合理。2020年12月25日,州医保局办公室通过部门合法性审查,出具了合法性审核意见,12月31日上报州人民政府研究决定。2021年1月19日,经州第十四届人民政府第67次常务会议研究通过后,1月29日州医保局、州财政局联合下发《大理州医疗保障局大理州财政局关于印发大理州2021年至2025年大病保险筹资标准和待遇保障政策调整意见的通知》(大医保规〔2021〕1号)。2月5日向州人民政府进行备案报告,2月9日州人民政府办公室出具了《行政规范性文件备案审查意见书》(大政办备〔2021〕1号)。
四、文件施行日期及有效期
《意见》自2021年3月1日起施行。2021年至2025年期间基金安全平稳运行,原则上将不调整筹资标准和待遇政策。根据年度运行情况或者政策变化,确需调整筹资标准和待遇政策的,另行通知。
附件:大理州医疗保障局 大理州财政局关于印发大理州2021年至2025年大病保险筹资标准和待遇保障政策调整意见的通知
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