大理州医疗保障局关于城乡居民大病保险政策调整的解读

 一、城乡居民大病保险政策功能定位

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。大病保险基金从城乡居民医保基金中划拨，参保人不再单独缴费，参保人参加居民医保可以同时享受基本医疗保险和大病保险。大病保险一般采取公开招标商业保险公司承保的方式，运行过程中如有结余扣除运行成本及利润后返还大病保险基金。

二、本次政策调整背景

为认真贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）、《云南省医疗保障局云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）（即医保待遇清单制度）精神，进一步健全完善我州城乡居民大病保险制度，落实国家医保待遇清单制度整改要求，确保医保基金平稳运行，结合2021-2023年大理州大病保险运行情况，参考全省其余15州市大病保险待遇水平，按照大病保险“收支平衡、保本微利”的原则以及收支结余与政策亏损动态调整机制，对大病保险进行政策调整。

三、本次政策调整的主要内容

（一）调整城乡居民大病保险筹资标准

2023年大理州城乡居民大病保险筹资标准确定为96元/人·年；从2024年开始，城乡居民大病保险筹资标准为当年居民医保筹资标准的10%，从居民基本医疗保险基金中全额划拨。具体金额由州医保局和州财政局确定。

（二）调整城乡居民大病保险起付标准

自2024年1月1日起大病保险起付标准由7000元调整到1万元，即参保人员在一个自然年度内政策范围内自付医疗费累计超过起付线以上的部分，进入大病医疗保险按照分段比例进行支付。同时根据国家和省医保待遇清单制度整改要求，并结合大理州城乡居民大病保险运行情况，大病保险起付标准将逐步调整到大理州上年度居民人均可支配收入的50%。

（三）调整分段支付比例

自2024年1月1日起分段支付比例调整为：1万元至2万元（含），支付比例为60%；2万元至4万元（含），支付比例为65%；4万元至6万元（含），支付比例为75%；6万元以上，支付比例为85%。年度支付限额保持30万元不变。

脱贫稳定户，纳入监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户；低保、特困、孤儿（含事实无人抚养儿童）、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人等国家和省级规定的特殊群体享受城乡居民大病保险倾斜政策，即起付标准减半、分段支付比例提高5%，取消年度支付限额。

本次大病保险筹资标准调整自发文之日起执行；起付线和分段支付比例自2024年1月1日起开始执行。以前规定与本次政策调整规定不一致的，按照本次调整规定执行。若国家和省级调整城乡居民大病保险政策或特殊群体大病保险倾斜政策时，遵照国家和省级规定执行。

 四、本次政策调整依据

一是筹资标准。根据医保待遇清单制度，“城乡居民大病保险筹资标准原则上为居民医保筹资标准的10%左右，具体由各统筹地区根据大病保险收支平衡情况合理确定，基金从居民医保基金中划拨”。2023年城乡居民医保筹资标准为1020元（其中：财政补助640元，个人缴费380元），按照10%计算为102元。2021、2022年大病保险筹资标准为80元/人·年，2023年调整提高大病保险筹资标准到96元/人·年，符合医保待遇清单制度要求和2021-2023年大病保险承保合同的约定。自2024年起大病保险筹资标准调整为当年居民医保筹资标准的10%，体现动态平稳增长机制。

二是起付标准。根据医保待遇清单制度，“大病保险起付标准按统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%确定，具体由各统筹地区根据大病保险收支平衡情况合理确定”。2022年大理州居民人均可支配收入为27276元，按照50%计算为13638元。2021-2023年大病保险起付标准为7000元。考虑到群众就医负担能力和政策调整平稳性以及全省大部分州市起付标准水平，自2024年大理州大病起付标准调整为1万元。 

三是分段支付比例。根据医保待遇清单制度，大病保险分段支付比例参考为四段。目前大理州分段为三段（7000元以上2万元以下（含）的支付比例为60%；2万元以上5万元以下（含）的支付比例为75%；5万元以上的支付比例为85%，考虑到分段合理性和全省大部分州市分段支付比例以及下一步的省级统筹，自2024年1月1日起分段支付比例调整为：1万元至2万元（含），支付比例为60%；2万元至4万元（含），支付比例为65%；4万元至6万元（含），支付比例为75%；6万元以上，支付比例为85%。

脱贫稳定户，纳入监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户；低保、特困、孤儿（含事实无人抚养儿童）、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人等国家和省级规定的特殊群体继续享受城乡居民大病保险倾斜政策，即起付标准减半、分段支付比例提高5%，取消年度支付限额。

    五、本次政策调整过程

根据《大理白族自治州人民政府办公室关于印发重大行政决策事项风险评估办法的通知》（大政发〔2021〕28号）要求,大理州医疗保障局严格履行“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体决策”的法定程序。2022年大理州医疗保障局启动大病保险政策调整，在通过调研、召开12县市医保部门座谈会、与财政部门协商讨论、局长办公会、党组会等会议基础上，通过多次修改和完善，形成了《大理州城乡居民大病保险医疗待遇保障政策调整通知（征求意见稿）》，并在大理州政府门户网站上先后进行两次公开征求意见。2023年11月8日组织召开了风险评估专家论证会，对调整大理州城乡居民大病保险政策可能引发的各种风险进行科学预测，全面排查风险点和风险源，综合研判决策方案的合法性、科学性、必要性、可行性和风险可控性，确定风险等级为：低风险。参会专家提出了14条意见建议，采纳了12条，并完善制定了6条风险化解措施，建议可执行。经报请大理白族自治州第十五届人民政府第29次常务会研究同意印发执行。